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  <tr>
    <td width="100%" colspan="2"><h3>1. {$lang.q5.1}</h3>
</td>
  </tr>
  <tr>
<td width="3%"><input type="hidden" name="q1" value="checkbox" /></td>
<td width="97%">
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q1_1" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r1_1}" {foreach item=item key=key from=$data.1}{if $item.answer == $lang.q5.r1_1}checked{/if}{/foreach} /></td>
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</td>
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<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q1_2" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r1_2}" {foreach item=item key=key from=$data.1}{if $item.answer == $lang.q5.r1_2}checked{/if}{/foreach} /></td>
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</td>
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<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q1_3" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r1_3}" {foreach item=item key=key from=$data.1}{if $item.answer == $lang.q5.r1_3}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r1_3}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q1_4" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r1_4}" {foreach item=item key=key from=$data.1}{if $item.answer == $lang.q5.r1_4}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r1_4}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q1_5" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r1_5}" {foreach item=item key=key from=$data.1}{if $item.answer == $lang.q5.r1_5}checked{/if}{/foreach} /></td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q1_6" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r1_6}" {foreach item=item key=key from=$data.1}{if $item.answer == $lang.q5.r1_6}checked{/if}{/foreach} /></td>
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</td>
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<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q1_7" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r1_7}" {foreach item=item key=key from=$data.1}{if $item.answer == $lang.q5.r1_7}checked{/if}{/foreach} /></td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q1_8" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r1_8}" {foreach item=item key=key from=$data.1}{if $item.answer == $lang.q5.r1_8}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r1_8}</td>
</tr>
</table>

<table border="0" width="100%">
  <tr>
    <td width="100%" colspan="2"><h3>2. {$lang.q5.2}</h3>
</td>
  </tr>
  <tr>
<td width="3%"><input type="hidden" name="q2" value="checkbox" /></td>
<td width="97%">
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q2_1" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r2_1}" {foreach item=item key=key from=$data.2}{if $item.answer == $lang.q5.r2_1}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r2_1}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q2_2" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r2_2}" {foreach item=item key=key from=$data.2}{if $item.answer == $lang.q5.r2_2}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r2_2}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q2_3" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r2_3}" {foreach item=item key=key from=$data.2}{if $item.answer == $lang.q5.r2_3}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r2_3}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q2_4" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r2_4}" {foreach item=item key=key from=$data.2}{if $item.answer == $lang.q5.r2_4}checked{/if}{/foreach} /></td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q2_5" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r2_5}" {foreach item=item key=key from=$data.2}{if $item.answer == $lang.q5.r2_5}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r2_5}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q2_6" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r2_6}" {foreach item=item key=key from=$data.2}{if $item.answer == $lang.q5.r2_6}checked{/if}{/foreach} /></td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q2_7" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r2_7}" {foreach item=item key=key from=$data.2}{if $item.answer == $lang.q5.r2_7}checked{/if}{/foreach} /></td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q2_8" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r2_8}" {foreach item=item key=key from=$data.2}{if $item.answer == $lang.q5.r2_8}checked{/if}{/foreach} /></td>
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</tr>
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<h3>3. {$lang.q5.3}</h3>
<textarea name="q3" rows="10" cols="50">{$data.3.1.answer }</textarea>

<h3>4. {$lang.q5.4}</h3>
<textarea name="q4" rows="10" cols="50">{$data.4.1.answer }</textarea>

<table border="0" width="100%">
  <tr>
    <td width="100%" colspan="2"><h3>5. {$lang.q5.5}</h3>
</td>
  </tr>
  <tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q5" value="{$lang.q5.r5_1}" {if $lang.q5.r5_1 == $data.5.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r5_1}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q5" value="{$lang.q5.r5_2}" {if $lang.q5.r5_2 == $data.5.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r5_2}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q5" value="{$lang.q5.r5_3}" {if $lang.q5.r5_3 == $data.5.1.answer}checked{/if} /></td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q5" value="{$lang.q5.r5_4}" {if $lang.q5.r5_4 == $data.5.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r5_4}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q5" value="{$lang.q5.r5_5}" {if $lang.q5.r5_5 == $data.5.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r5_5}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q5" value="{$lang.q5.r5_6}" {if $lang.q5.r5_6 == $data.5.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r5_6}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q5" value="{$lang.q5.r5_7}" {if $lang.q5.r5_7 == $data.5.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r5_7}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q5" value="{$lang.q5.r5_8}" {if $lang.q5.r5_8 == $data.5.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r5_8}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q5" value="{$lang.q5.r5_9}" {if $lang.q5.r5_9 == $data.5.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r5_9}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q5" value="{$lang.q5.r5_10}" {if $lang.q5.r5_10 == $data.5.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r5_10}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q5" value="{$lang.q5.r5_11}" {if $lang.q5.r5_11 == $data.5.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r5_11}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q5" value="{$lang.q5.r5_12}" {if $lang.q5.r5_12 == $data.5.1.answer}checked{/if} /></td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q5" value="{$lang.q5.r5_13}" {if $lang.q5.r5_13 == $data.5.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r5_13}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q5" value="{$lang.q5.r5_14}" {if $lang.q5.r5_14 == $data.5.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r5_14}</td>
</tr>
</table>

<table border="0" width="100%">
  <tr>
    <td width="100%" colspan="2"><h3>6. {$lang.q5.6}</h3>
</td>
  </tr>
  <tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q6" value="{$lang.q5.r6_1}" {if $lang.q5.r6_1 == $data.6.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r6_1}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q6" value="{$lang.q5.r6_2}" {if $lang.q5.r6_2 == $data.6.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r6_2}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q6" value="{$lang.q5.r6_3}" {if $lang.q5.r6_3 == $data.6.1.answer}checked{/if} /></td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q6" value="{$lang.q5.r6_4}" {if $lang.q5.r6_4 == $data.6.1.answer}checked{/if} /></td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q6" value="{$lang.q5.r6_5}" {if $lang.q5.r6_5 == $data.6.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r6_5}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q6" value="{$lang.q5.r6_6}" {if $lang.q5.r6_6 == $data.6.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r6_6}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q6" value="{$lang.q5.r6_7}" {if $lang.q5.r6_7 == $data.6.1.answer}checked{/if} /></td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q6" value="{$lang.q5.r6_8}" {if $lang.q5.r6_8 == $data.6.1.answer}checked{/if} /></td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q6" value="{$lang.q5.r6_9}" {if $lang.q5.r6_9 == $data.6.1.answer}checked{/if} /></td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q6" value="{$lang.q5.r6_10}" {if $lang.q5.r6_10 == $data.6.1.answer}checked{/if} /></td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q6" value="{$lang.q5.r6_11}" {if $lang.q5.r6_11 == $data.6.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r6_11}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q6" value="{$lang.q5.r6_12}" {if $lang.q5.r6_12 == $data.6.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r6_12}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q6" value="{$lang.q5.r6_13}" {if $lang.q5.r6_13 == $data.6.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r6_13}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q6" value="{$lang.q5.r6_14}" {if $lang.q5.r6_14 == $data.6.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r6_14}</td>
</tr>
</table>

<h3>7. {$lang.q5.7}</h3>
<textarea name="q7" rows="10" cols="50">{$data.7.1.answer }</textarea>

<table border="0" width="100%">
  <tr>
    <td width="100%" colspan="2"><h3>8. {$lang.q5.8}</h3>
</td>
  </tr>
  <tr>
<td width="3%"><input type="hidden" name="q8" value="checkbox" /></td>
<td width="97%">
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q8_1" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r8_1}" {foreach item=item key=key from=$data.8}{if $item.answer == $lang.q5.r8_1}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r8_1}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q8_2" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r8_2}" {foreach item=item key=key from=$data.8}{if $item.answer == $lang.q5.r8_2}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r8_2}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q8_3" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r8_3}" {foreach item=item key=key from=$data.8}{if $item.answer == $lang.q5.r8_3}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r8_3}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q8_4" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r8_4}" {foreach item=item key=key from=$data.8}{if $item.answer == $lang.q5.r8_4}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r8_4}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q8_5" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r8_5}" {foreach item=item key=key from=$data.8}{if $item.answer == $lang.q5.r8_5}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r8_5}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q8_6" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r8_6}" {foreach item=item key=key from=$data.8}{if $item.answer == $lang.q5.r8_6}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r8_6}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q8_7" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r8_7}" {foreach item=item key=key from=$data.8}{if $item.answer == $lang.q5.r8_7}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r8_7}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q8_8" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r8_8}" {foreach item=item key=key from=$data.8}{if $item.answer == $lang.q5.r8_8}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r8_8}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q8_9" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r8_9}" {foreach item=item key=key from=$data.8}{if $item.answer == $lang.q5.r8_9}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r8_9}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q8_10" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r8_10}" {foreach item=item key=key from=$data.8}{if $item.answer == $lang.q5.r8_10}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r8_10}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q8_11" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r8_11}" {foreach item=item key=key from=$data.8}{if $item.answer == $lang.q5.r8_11}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r8_11}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q8_12" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r8_12}" {foreach item=item key=key from=$data.8}{if $item.answer == $lang.q5.r8_12}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r8_12}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q8_13" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r8_13}" {foreach item=item key=key from=$data.8}{if $item.answer == $lang.q5.r8_13}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r8_13}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q8_14" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r8_14}" {foreach item=item key=key from=$data.8}{if $item.answer == $lang.q5.r8_14}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r8_14}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q8_15" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r8_15}" {foreach item=item key=key from=$data.8}{if $item.answer == $lang.q5.r8_15}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r8_15}</td>
</tr>
</table>

<h3>9. {$lang.q5.9}</h3>
<textarea name="q9" rows="10" cols="50">{$data.9.1.answer }</textarea>

<table border="0" width="100%">
  <tr>
    <td width="100%" colspan="2"><h3>10. {$lang.q5.10}</h3>
</td>
  </tr>
  <tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q10" value="{$lang.q5.r10_1}" {if $lang.q5.r10_1 == $data.10.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r10_1}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q10" value="{$lang.q5.r10_2}" {if $lang.q5.r10_2 == $data.10.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r10_2}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q10" value="{$lang.q5.r10_3}" {if $lang.q5.r10_3 == $data.10.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r10_3}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q10" value="{$lang.q5.r10_4}" {if $lang.q5.r10_4 == $data.10.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r10_4}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q10" value="{$lang.q5.r10_5}" {if $lang.q5.r10_5 == $data.10.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r10_5}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q10" value="{$lang.q5.r10_6}" {if $lang.q5.r10_6 == $data.10.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r10_6}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q10" value="{$lang.q5.r10_7}" {if $lang.q5.r10_7 == $data.10.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r10_7}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q10" value="{$lang.q5.r10_8}" {if $lang.q5.r10_8 == $data.10.1.answer}checked{/if} /></td>
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</td>
</tr>
<tr>
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</td>
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<td width="3%"><input type="radio" name="q10" value="{$lang.q5.r10_10}" {if $lang.q5.r10_10 == $data.10.1.answer}checked{/if} /></td>
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</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q10" value="{$lang.q5.r10_11}" {if $lang.q5.r10_11 == $data.10.1.answer}checked{/if} /></td>
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<td width="3%"><input type="radio" name="q10" value="{$lang.q5.r10_12}" {if $lang.q5.r10_12 == $data.10.1.answer}checked{/if} /></td>
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</td>
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<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q10" value="{$lang.q5.r10_13}" {if $lang.q5.r10_13 == $data.10.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r10_13}</td>
</tr>
</table>

<table border="0" width="100%">
  <tr>
    <td width="100%" colspan="2"><h3>11. {$lang.q5.11}</h3>
</td>
  </tr>
  <tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q11" value="{$lang.q5.r11_1}" {if $lang.q5.r11_1 == $data.11.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r11_1}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q11" value="{$lang.q5.r11_2}" {if $lang.q5.r11_2 == $data.11.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r11_2}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q11" value="{$lang.q5.r11_3}" {if $lang.q5.r11_3 == $data.11.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r11_3}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q11" value="{$lang.q5.r11_4}" {if $lang.q5.r11_4 == $data.11.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r11_4}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q11" value="{$lang.q5.r11_5}" {if $lang.q5.r11_5 == $data.11.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r11_5}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q11" value="{$lang.q5.r11_6}" {if $lang.q5.r11_6 == $data.11.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r11_6}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q11" value="{$lang.q5.r11_7}" {if $lang.q5.r11_7 == $data.11.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r11_7}</td>
</tr>
</table>

<table border="0" width="100%">
  <tr>
    <td width="100%" colspan="2"><h3>12. {$lang.q5.12}</h3>
</td>
  </tr>
  <tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q12" value="{$lang.q5.r12_1}" {if $lang.q5.r12_1 == $data.12.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r12_1}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q12" value="{$lang.q5.r12_2}" {if $lang.q5.r12_2 == $data.12.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r12_2}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q12" value="{$lang.q5.r12_3}" {if $lang.q5.r12_3 == $data.12.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r12_3}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q12" value="{$lang.q5.r12_4}" {if $lang.q5.r12_4 == $data.12.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r12_4}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q12" value="{$lang.q5.r12_5}" {if $lang.q5.r12_5 == $data.12.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r12_5}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="radio" name="q12" value="{$lang.q5.r12_6}" {if $lang.q5.r12_6 == $data.12.1.answer}checked{/if} /></td>
<td width="97%"> {$lang.q5.r12_6}</td>
</tr>
</table>

<h3>13. {$lang.q5.13}</h3>
<textarea name="q13" rows="10" cols="50">{$data.13.1.answer }</textarea>

<table border="0" width="100%">
  <tr>
    <td width="100%" colspan="2"><h3>14. {$lang.q5.14}</h3>
</td>
  </tr>
  <tr>
<td width="3%"><input type="hidden" name="q14" value="checkbox" /></td>
<td width="97%">
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q14_1" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r14_1}" {foreach item=item key=key from=$data.14}{if $item.answer == $lang.q5.r14_1}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r14_1}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q14_2" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r14_2}" {foreach item=item key=key from=$data.14}{if $item.answer == $lang.q5.r14_2}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r14_2}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q14_3" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r14_3}" {foreach item=item key=key from=$data.14}{if $item.answer == $lang.q5.r14_3}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r14_3}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q14_4" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r14_4}" {foreach item=item key=key from=$data.14}{if $item.answer == $lang.q5.r14_4}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r14_4}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q14_5" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r14_5}" {foreach item=item key=key from=$data.14}{if $item.answer == $lang.q5.r14_5}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r14_5}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q14_6" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r14_6}" {foreach item=item key=key from=$data.14}{if $item.answer == $lang.q5.r14_6}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r14_6}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q14_7" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r14_7}" {foreach item=item key=key from=$data.14}{if $item.answer == $lang.q5.r14_7}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r14_7}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q14_8" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r14_8}" {foreach item=item key=key from=$data.14}{if $item.answer == $lang.q5.r14_8}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r14_8}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q14_9" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r14_9}" {foreach item=item key=key from=$data.14}{if $item.answer == $lang.q5.r14_9}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r14_9}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q14_10" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r14_10}" {foreach item=item key=key from=$data.14}{if $item.answer == $lang.q5.r14_10}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r14_10}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q14_11" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r14_11}" {foreach item=item key=key from=$data.14}{if $item.answer == $lang.q5.r14_11}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r14_11}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q14_12" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r14_12}" {foreach item=item key=key from=$data.14}{if $item.answer == $lang.q5.r14_12}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r14_12}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q14_13" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r14_13}" {foreach item=item key=key from=$data.14}{if $item.answer == $lang.q5.r14_13}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r14_13}</td>
</tr>
</table>

<table border="0" width="100%">
  <tr>
    <td width="100%" colspan="2"><h3>15. {$lang.q5.15}</h3>
</td>
  </tr>
  <tr>
<td width="3%"><input type="hidden" name="q15" value="checkbox" /></td>
<td width="97%">
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q15_1" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r15_1}" {foreach item=item key=key from=$data.15}{if $item.answer == $lang.q5.r15_1}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r15_1}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q15_2" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r15_2}" {foreach item=item key=key from=$data.15}{if $item.answer == $lang.q5.r15_2}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r15_2}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q15_3" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r15_3}" {foreach item=item key=key from=$data.15}{if $item.answer == $lang.q5.r15_3}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r15_3}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q15_4" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r15_4}" {foreach item=item key=key from=$data.15}{if $item.answer == $lang.q5.r15_4}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r15_4}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q15_5" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r15_5}" {foreach item=item key=key from=$data.15}{if $item.answer == $lang.q5.r15_5}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r15_5}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q15_6" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r15_6}" {foreach item=item key=key from=$data.15}{if $item.answer == $lang.q5.r15_6}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r15_6}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q15_7" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r15_7}" {foreach item=item key=key from=$data.15}{if $item.answer == $lang.q5.r15_7}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r15_7}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q15_8" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r15_8}" {foreach item=item key=key from=$data.15}{if $item.answer == $lang.q5.r15_8}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r15_8}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q15_9" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r15_9}" {foreach item=item key=key from=$data.15}{if $item.answer == $lang.q5.r15_9}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r15_9}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q15_10" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r15_10}" {foreach item=item key=key from=$data.15}{if $item.answer == $lang.q5.r15_10}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r15_10}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q15_11" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r15_11}" {foreach item=item key=key from=$data.15}{if $item.answer == $lang.q5.r15_11}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r15_11}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q15_12" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r15_12}" {foreach item=item key=key from=$data.15}{if $item.answer == $lang.q5.r15_12}checked{/if}{/foreach} /></td>
<td width="97%">{$lang.q5.r15_12}
</td>
</tr>
<tr>
<td width="3%"><input type="checkbox" name="q15_13" style="vertical-align:-50%" value="{$lang.q5.r15_13}" {foreach item=item key=key from=$data.15}{if $item.answer == $lang.q5.r15_13}checked{/if}{/foreach} /></td>
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