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医疗体制改革：跌倒了如何爬起来

医疗体制改革是个世界性的难题，没有哪种模式真正获得了长久、持续的称赞：美国的市场模式被指效率太差；英国注重公平的福利化模式使得政府不堪重负；韩国医疗改革曾经因为医生大罢工而作罢；新加坡的号称是效率极高的公私功能互补型模式难以被复制；德国的公共合同式体制的患者费用过高问题得不到解决，等等。日前，国务院发展研究中心的一个课题报告明确指出，我国医疗体制改革总体上不成功。旨在治理“看病难、看病贵”的改革使得“看病难、看病贵”问题愈加严重，这种与目标相违背的改革异化原因何在？是改革方案的失误，改革价值观的错误，还是改革方案贯彻的不足？其实，医疗体制改革跌倒了并不可怕，关键是找准原因，对症下药，早日促成新医疗改革方案的出台。
——我国医疗体制改革简史
我国成型于２０世纪５０－６０年代的医疗体制可分为两个系统：以医疗合作制为基础的农村卫生体制；以公费医疗和劳保医疗为基础的城镇医疗卫生体制。在医药价格完全被控制、医院公益性明显的基础上，这一体制保障了卫生事业的发展与进步。８０年代，我国开始了经济体制的市场化转型，医院、医疗体系广泛地参与了其中：医药产销的市场化；公费医疗和劳保医疗成为企业、政府办“社会”的诟病之一；因为医疗机构服务差、发展滞后、政府财政负担重而引发了以医疗机构激励机制改革为基础的市场化；农村合作医疗也解体了。９０年代后期，国有企业改革进入“产权化”阶段，医疗体制的基础又一次被大动手术：以“分担”为特征的基本医疗保险制度诞生；“抓大放小”、“有所为有所不为”、“向改革要资金”、“国退民进”等国有企业产权改革思想被移植到了医疗体制改革之中。２０００年以后，城镇医疗机构实行分类改革并推行基本医疗保险、农村以合作医疗制度为基础的改革同时铺开。
医疗体制改革带来的弊端使得卫生事业发展严重滞后，在这次国务院发展研究中心与世界卫生组织联合完成的课题报告中，提到了一系列令人担忧的数字，国内截面数据：目前每年有接近５０％的人应该到门诊看病、３０％的人应该住院，但他们却因各种原因得不到救治。目前在城镇地区，医疗保障（保险）制度所覆盖的人群大约有１亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数，在农村地区，则只有全部人口的１０％左右。目前，全国８０％的医疗资源集中在大城市，其中３０％又集中在大医院。目前，城镇卫生费用超过３／４。国际横向比较数据：在２０００年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国政府支出３９．４％的费用比例列在第１８８位，在１９１个成员国中倒数第四，而印度的公共投入只占卫生总费用的１７．９％，但按照世界卫生组织的评估排位，其公平性在全球居第４３位。纵向数据：原来政府、社会（企业）和个人投入各占１／３，但现在政府预算卫生支出所占比重，由１９９１年的２２．８％下降为２００１年的１５．５％；同期社会卫生支出比重由３８．４％下降为２４％，而居民个人卫生支出比重由３８．８％上升为６０．５％。２００１年三方支出分别为８００亿、１２３６亿和３１１３亿元。
由此，媒体声讨医疗体制改革思路的高潮到来了。
——改革方案失败的背后
在这场否定１９９７年以来的医疗体制改革方案的媒体行动中，应该冷静思考三个问题：结果的失败是否就是方案的失败？制度设计是否真像该报告中所说的缺乏正确的价值观？是否是因为缺乏有效的政府管理使得正确的制度设计出现失败？
实际上，关于医改设计中“主体”争论从２００３年“非典”后就非常热闹，简单来说，焦点在于：市场为主导还是政府主导。否认者的理论基础是，首先，患者与医生之间存在信息不对称，而且谈判力量明显偏向医生一方，供给方诱导消费现象严重。其次，医疗服务中部分产品是公共产品或者是准公共产品（主要指基本医疗服务和公共卫生服务），原因在于其不具有排他性和竞争性，消费基本的、公共的医疗服务对于公共安全、人道主义而言不是公民的自我需求，而是必须需求，公共卫生很难杜绝吃“免费午餐”的人。
然而，从来没有看到过彻底的市场化支持者，政府公布的制度设计方案中从来都没有提到市场为主导一词，首先，当前改革的总体指导方针，１９９７年１月１５日公布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中指出：“举办医疗机构要以国家、集体为主，其他社会力量和个人为补充。”、“医疗卫生事业的改革与发展要坚持为人民服务的宗旨，正确处理社会效益和经济收益的关系，把社会效益放在首位。”即使是闹得沸沸扬扬的菏泽精神病医院的改革，专家认为，只要按原定方案实施，公共卫生供给不会受到过多的冲击，然而遗憾的是，包括资产流失、药费上涨、不能保证公共卫生需要等情况却在改革后屡屡发生。其次，乡镇卫生院的改革虽然开始于２０００年的一卖了之的江苏宿迁模式，但是２００１年５月出台《关于农村卫生改革与发展的指导意见》中却指出：“农村卫生机构要以公有制为主导，鼓励多种经济成分卫生机构的发展。乡镇卫生院可以由政府和集体投资举办，也可以合作经营。”同时规定乡镇卫生院为非营利卫生机构；接下来在２００２年１０月１９日出台的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》也没有提出卖掉所有的卫生院，不仅如此，还要求一个乡镇原则上应保证至少有一所。最后，这次媒体声讨医改制度设计的行动中，承接２０００年２月２１日国务院办公厅转发的《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》成为提出市场化方案的替罪羊，然而从中我们不难看到这样的字眼：“现有医疗机构性质的划分应遵循如下原则：自愿选择和政府核定相结合；非营利性医疗机构在我国医疗服务体系中占主体和主导地位；符合区域卫生规划，优化卫生资源配置。”
就医院自身的激励约束制度改革而言，这倒是从８０年代中期以来，包括１９９７年的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中已经明确了的，上述两个基础性的农村卫生体制改革指导文件也对完善农村卫生机构尤其是乡镇卫生院的运营机制提出了原则性的、具有一定可操作性的机制改革方案，而在上述的城镇医疗体制改革的两个基础性指导文件中也提到了激励约束机制的改革。实际上对于医院内部的改革，连批评医改方案不成功的专家也抱有认同的态度，并指出国外以政府为主导的医疗模式对于医疗机构的激励约束机制的建立并不排斥。
因而，我们需要探索的不是表象的医疗改革不成功，也不要去指责方案的价值观念不正确，甚至也不应去否认医疗监督体系大方案的完善性（很难从《关于卫生监督体制改革的若干意见》文件中找到明显不妥的地方）。那么究竟是什么原因造成了如今“不成功的结果呢？”。通过对大量的案例研究总结发现，改革方案无法贯彻、细化不足、遭到曲解是改革失败的主要因素，而其根本的原因在于：
首先，医院资产地方化。整体方案中，市场化为补充、政府主导、非营利医疗机构内部良好激励约束机制健全的医疗机构体系的设想并没有错，但是医疗机构的资产是隶属于各级行政机构的，而按照财权事权相统一的财政支出原则，地方政府成为当然的财政支出者，这就形成了对于医院资产的去留、改革各级地方政府说了算的格局（实际上这也是过去地方企业ＭＢＯ改革屡禁不止的重要原因）。于是，虽然国家一级的改革方案中给出了具体的财政投入要求，但是地方政府由于财政拮据，纷纷放弃这块还能通过市场化带来不少收益的资产，以完成其他更为重要的社会稳定任务，即使是财政富足的地方行政机构也可以从改革中获得更多的财政红利，产权改革模式从而得以嫁接。
其次，公共卫生体系建设的系统化制度安排供给不足。公共卫生体系成了一些独立机构的代名词，包括血防机构、妇幼保健机构、疾病控制机构等。而农村公共卫生体系的建设却越来越被改革者淡忘，最初制度设计的时候，乡镇卫生院是这一职能不可替代的执行者，但是改革者却往往忽略了这些，或者希望可以通过购买来实现公共卫生产品的供应。实践证明公共卫生服务很难市场化，因为监督、管理都跟不上，市场化的条件还不够。城市里，精神病医院是不是属于公共卫生体系？我想至少应该大部分是的，但是一些地方政府为了甩包袱也对这些医院进行了产权改革。再比如，公共卫生服务如何和一般卫生服务机构（包括营利性的和非营利性的）相互衔接问题，２００３年“非典”就暴露出一些医疗机构见利忘义的本性，公共卫生体系的建设在制度设计上还须改进，包括城市和农村两个部分。
第三，医院的激励约束机制与提升医药价格相生。以医疗收入为中心的内部考核机制、以利润为目标的医院经营方针使得医疗费用大幅度上涨，和这相伴生的是“以药养医”制度，对于医疗检测服务收费控制的制度呈真空状态。
第四，对非营利医疗机构的资源配置没有合理规划。城市里，医疗资源配置过于向大医院集中，包括医生、医疗检测设备、医疗服务项目等，形成了社区医院冷冷清清、大医院一些常规的医疗服务也是人满为患的格局，这和患者在医疗消费方面存在的信任危机相关。研究发现，包括配套的医保制度、社区医疗服务资源的配置上存在的诸多问题助长了这种人为的信任危机。农村的情况也差不多，一些简单的医疗问题，乡镇卫生院由于设备、人力配置不足都不能替患者解决好。最后双向转诊制度还没有很好地建立起来，大医院包揽的心态还很突出。
第五，中央财政供给不足。中央财政在公共卫生事业、在落后地区的基本医疗保障等方面投入力度不够，中央财政从卫生事业的过度退出，加大了地方医疗水平的不平衡，无形中助长了地方医疗改革的畸形发展。
第六，监督体系实施起来难度颇大。市场经济需要很好的监督，否则就容易走弯路，如今包括“农村两网建设”、医疗价格监督、医疗服务质量监督在内存在的问题不小，卫生监督的人员、机构、经费、机制和制度保障方面都存在缺陷。最明显的就是卫生资产改革的监督上，卫生机构就没有多少办法去过问下级甚至同级行政机构所属的医院资产改革问题，医生和患者之间、医院和药品销售商之间的交易信息就更难被监督机构洞悉了。
第七，在药价控制上，计划经济的思维还很严重。据悉，一位政策制定者连自己都已经对药品降价措施的效果心灰意冷，但是还不得不去做，于是，一方面弄得药品生产、销售企业怨声载道，另一方面患者还批评政策不力。实际上，因为在医院一端有了压力释放口，没有“打中蛇（看病贵）七寸”的政策自然收效不明显。
第八，医疗机构与参加医保者合谋增加医疗费用的现象一直没有杜绝。日前福建省曝出了在政府制定出医药费用零增长目标之后门急诊费用和住院费用上半年仍分别增长１０％和２０％以上的消息，其中一些患者的逆向选择风险的发生是主要原因之一，这致使医保基金都难以招架，生怕亏了医保的空。医疗机构与公费医疗者的合谋对补充医疗保险影响不大，但是对于基本医疗保障制度的侵蚀是显而易见的，这一历史难题重新上演对医疗体制改革效果的危害不小。
——未来医改的建设性思考
但是，回过头去看以前医疗服务作为公共产品供应的时代，医院效率低下、医疗水平难以提高、公共医疗费用疯涨、医疗保障覆盖面小的低效医疗体制同样迫切需要改革。因此，８０年代开始的医院内部改革取向并没有错，９０年代开始医疗产权制度改革，推动民营资本进入医疗行业也没有错。错在产权改革的过度化、错在医疗机构以收入和利润为目标的制度、错在财政支出的萎缩、错在医疗资源配置的引导上。
总结上述分析，未来医改方案应把握三个原则。首先，增加政府投入还需和良好的医疗收费控制措施相结合。否则保障非营利医疗机构足够的数量、并提高其补贴规模并不能使得医疗机构收心养性，其费用还将持续上涨，而这又必将引发政府投入的进一步增加。其次，对医疗机构无论是进行“两分法”还是“三分法”，医疗机构内部的激励约束机制改革不能丢。我们不能再走过去的老路，医疗机构的服务水平、技术水平要上升必须要嫁接市场化那一套，但是和营利性机构不一样的是，非市场化或者准市场化的医疗机构的考核不能以营利为主要目标，一些业内人士鼓吹财政投入不足才导致医疗费用疯涨，实际上医疗行业这几年暴利的现实是不容回避的，这正是考核唯利是图的表现。第三，公共卫生事业要坚决管住，农村医疗体系中的乡镇卫生院、城镇一般医疗机构如何与公共卫生服务相衔接都是改革方案中需要明确保障的。
针对导致医改失败的深层次问题，采取如下措施对于保障未来改革不至于重蹈覆辙是有效的，一是让卫生管理部门有权来管理卫生资产，至少应参与到改革方案审批中去，并且直管权力至少要集中到省一级。二是提出明确的公共卫生体系建设方案，防止各种改革挤占、排斥公共卫生资源。三是提高中央财政的支出水平，尤其应关注农村医疗卫生事业、贫困地区卫生事业、贫困人口卫生服务供给，加大力度支持社区医疗等基础性医疗事业。四是进一步细化基本医疗保险管理制度，防止因患者与医疗合谋、医疗机构供给方诱导消费从而增加医疗费用。五是调整非市场化和准市场化医院、医务工作者的考核制度，要把效率提升和控制医疗费用作为综合目标。另外，医疗机构一般以添置医疗资产和保证医务人员收入作为提高医疗收费的动力，可以考虑从这两方面入手进行一些制度安排以控制医疗费用。六是规划配置医疗资源，提升基础医疗资源的覆盖面和有效性，主要应增强社区医疗机构的医疗服务供应能力，农村医疗室和乡镇卫生院的医疗服务供应能力也应增强。(新华社)

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